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  Monday 4 September 2006 16:57:20  
From:
Riccardo Mozzi   Riccardo Mozzi
 
Subject:

17- Patologie Oncologiche: Tumore al Colon-Retto

 
To:
OV Medico Virtuale   OV Medico Virtuale
 
Categoria : Oncologia



Tumore al Colon-Retto



Definizione

L'apparato digerente è costituito da cavità orale (bocca), faringe, esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso e ano. La funzione dell'intestino crasso è l'assorbimento dei nutrienti e dell'acqua nonché la trasformazione dei prodotti di scarto in feci che saranno eliminate con la defecazione.
L'intestino crasso si divide in varie sezioni: il cieco, il colon destro o ascendente, il colon trasverso, il colon sinistro o discendente, il sigma, mentre l'ultimo tratto è il retto che comunica con l'esterno attraverso l'ano.
Le pareti dell'intestino crasso sono costituite da vari strati concentrici; il più interno di questi è chiamato tonaca mucosa ed è ricco di ghiandole, formate dalle cellule epiteliali, che secernono muco.
I tumori del colon-retto (o tumori dell'intestino crasso) derivano dalla trasformazione di queste cellule epiteliali e, a seconda del loro comportamento biologico, vengono definiti adenomi (forme benigne) o adenocarcinomi (forme maligne). In questo contesto, per tumori del colon-retto si intendono gli adenocarcinomi.
I tumori del colon-retto sono distribuiti variamente lungo il decorso del grosso intestino, preferendo il colon sinistro (tratto discendente e sigma) e il retto, in una percentuale di casi variabile fra il 50 e il 70 per cento.
Nel complesso, i tumori del grosso intestino presentano almeno tre caratteristiche, che nel loro insieme non si osservano in nessun altro tipo di tumore:
§       fattori di rischio ambientali ben documentati
§       lesioni precancerose (gli adenomi) che sono i precursori della maggior parte dei tumori maligni
§       sicura base genetica per una parte di questi tumori.
La maggioranza dei tumori maligni del colon-retto insorge a partire da lesioni, spesso inizialmente del tutto benigne, dette polipi adenomatosi (si tratta di masserelle di tessuto che proliferano all'interno del canale intestinale).
Il fatto che i polipi adenomatosi possano essere i precursori del tumore ha una notevole importanza pratica poiché l'asportazione endoscopica dei polipi è in grado di prevenire lo sviluppo di un tumore maligno.
La valutazione dell'estensione del tumore colon-rettale, secondo il sistema TNM è universalmente accettata per stimare l'evoluzione nel tempo (prognosi), definire la terapia più adatta e valutare i risultati.
Tuttavia, la classificazione più usata non è la TNM bensì la classificazione detta di "Astler-Coller" che divide i tumori del colon-retto in tre stadi detti A, B e C.
Negli stadi A e B non vi è alcun interessamento dei linfonodi regionali; tuttavia, mentre nello stadio A il tumore è contenuto nello strato più interno dell'organo (la mucosa), nello stadio B l'interessamento è più profondo, potendo arrivare all'interessamento di tutto lo spessore della parete intestinale.
Lo stadio C, infine, definisce la presenza di malattia a livello dei linfonodi regionali.
Il tumore del grosso intestino rappresenta uno dei tumori più frequenti in tutti i paesi occidentali e ad alto sviluppo tecnologico. Anche in Italia il tumore colon-rettale presenta un'elevata incidenza.
Ogni anno nel nostro paese circa 27.000 persone si ammalano di tumore del colon-retto e di queste, poco più della metà muore a causa della malattia. Il 90 per cento dei tumori riguarda individui sopra i cinquant'anni di età.
Il numero dei nuovi casi è valutato intorno a 45 nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti. Il maggior numero di casi si registra nell'Italia centrosettentrionale.
La malattia colpisce uomini e donne con uguale frequenza, sebbene i tumori del retto mostrino una maggiore prevalenza nel sesso maschile.
Nella popolazione della Comunità Europea sopra i 65 anni, l'incidenza stimata per il tumore del retto è di 95 nuovi casi/anno per 100.000 uomini e di 53 nuovi casi/anno per 100.000 donne, mentre per il tumore del colon è di 167 nuovi casi/anno per 100.000 uomini e di 143 nuovi casi/anno per 100.000 donne.


Tumore al colon-retto: diagnosi e sintomi

Diagnosi
Il tumore dell'intestino crasso è localmente invasivo, cioè si diffonde attraverso l'intero spessore della parete intestinale fino ad invadere gli organi adiacenti. I sintomi dell'occlusione si presentano quando il lume dell'intestino è completamente ostruito.
Tuttavia la diffusione metastatica, cioè a distanza, può evidenziarsi prima che l'accrescimento locale abbia provocato sintomi.
Le sedi più comuni di metastasi sono il fegato e il peritoneo (una sorta di membrana che avvolge gli organi addominali).
Altre sedi di diffusione metastatica sono il polmone, l'encefalo e le ossa, ma queste sono rare in assenza delle metastasi epatiche. In presenza di diffusione al peritoneo, spesso si assiste anche alla comparsa di un versamento liquido intraddominale (ascite).
Circa il 25 per cento dei pazienti presenta metastasi epatiche al momento della resezione del colon-retto e approssimativamente il 50 per cento di tutti gli altri pazienti svilupperà successivamente metastasi al fegato.
La prognosi è significativamente migliore quando il tumore è diagnosticato e trattato a un stadio precoce.
Considerata l'importanza della visita clinica, nella diagnostica del tumore colon-rettale deve essere valorizzato il ruolo del medico di medicina generale.
Ogni paziente con una storia clinica che faccia pensare a un tumore colon-rettale dovrebbe essere sottoposto a un esame di tutto il colon.
L'obiettivo è di diagnosticare la lesione primaria e di escludere qualsiasi altra lesione contemporanea, poliposa o tumorale. Si può ottenere questo risultato con esami endoscopici (la colonscopia) o radiologici (il clisma opaco).
Fatta la diagnosi la fase successiva consiste nella valutazione dell'estensione (stadiazione) del tumore del colon-retto, tramite l'utilizzo della diagnostica per immagini (ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare).

Esame clinico
Le caratteristiche principali dell'esame clinico che portano al sospetto del tumore del colon-retto sono i sintomi dell'anemia e la presenza di masse addominali palpabili.
L'ittero (colore giallo della pelle e delle sclere), l'epatomegalia (ingrossamento del fegato) e l'ascite, sono indici di malattia avanzata e sono predittivi di una prognosi peggiore.

Esplorazione digitale rettale
L'esplorazione rettale è un esame semplice che, pur limitandosi solo alla parte terminale del retto (i primi 10-12 cm dal margine anale), può consentire di svelare sino al 10-15 per cento dei tumori del grosso intestino.

Marcatori tumorali.
Come per altri tumori, anche per il tumore del colon-retto esiste la possibilità di cercare e determinare, nel sangue, la presenza di particolari sostanze dette marcatori (o marker tumorali), correlate all'esistenza del tumore stesso.
I marcatori che vengono dosati più spesso nel tumore del colon-retto sono detti CEA e CA 19.9. È importante chiarire subito che, poiché queste sostanze vengono prodotte anche da tessuti non tumorali, esiste la possibilità di avere valori elevati di un marcatore in assenza del tumore.
Quindi, la sola presenza di un marker tumorale non è sufficiente a porre la diagnosi e deve essere supportata da ulteriori indagini.

Colonscopia
È un'indagine che consente di avere un'immagine diretta della lesione e permette l'effettuazione di interventi sia diagnostici (piccoli prelievi di tessuto o biopsia) sia terapeutici (ovvero l'asportazione dei polipi o polipectomia).
Richiede una preparazione del paziente (somministrazione di un purgante nel pomeriggio del giorno precedente).
È un esame irrinunciabile in popolazioni a rischio (familiarità, polipi o tumori colon-rettali pregressi, presenza di malattie infiammatorie intestinali).
Una variante è la rettosigmoidoscopia, esame eseguito con uno strumento flessibile, di facile esecuzione e ben tollerato, e richiede una preparazione semplice, consistente in un microclistere due ore prima dell'esame.
Oltre al suo valore come strumento diagnostico, la rettosigmoidoscopia, applicata come test di screening e associata a eventuale polipectomia, sembra indurre una significativa riduzione della mortalità da tumore colon-rettale.

Clisma con bario a doppio contrasto
Consiste nella radiografia dell'addome dopo la somministrazione di una sostanza in grado di renderlo visibile (il mezzo di contrasto). Il clisma opaco ha una sensibilità minore della colonscopia nell'evidenziare polipi più piccoli di 5 mm di diametro.
L'accuratezza diagnostica è molto variabile in rapporto all'esperienza del radiologo e alla preparazione intestinale, che deve essere accurata dal momento che eventuali residui fecali interferiscono con la qualità dell'esame.
La maggiore limitazione del clisma opaco è l'impossibilità di eseguire una biopsia del tumore o l'asportazione dei polipi nel corso dell'esame, come avviene nel caso della colonscopia, e nell'interferenza con un'eventuale tomografia computerizzata (TAC) che non può essere eseguita prima che siano trascorsi 4-5 giorni circa.
Pertanto, in generale, la colonscopia dovrebbe essere preferita nella maggior parte dei pazienti sospettati di esser affetti da un tumore colon-rettale.

Radiografia del torace
Una radiografia pre-operatoria del torace è utile per rendere evidenti eventuali metastasi polmonari. In casi selezionati, la radiografia convenzionale può essere integrata dalla tomografia computerizzata del torace.

Ecografia epatica
Poiché il fegato è il principale organo bersaglio delle metastasi a distanza (presenti in circa il 15-20 per cento dei pazienti al momento della prima osservazione), l'ecografia epatica è un esame indispensabile nella valutazione clinica pre-trattamento. Sotto guida ecografica è possibile anche l'esecuzione di biopsie.

Ecografia transrettale e transvaginale
Consente di mettere in evidenza i diversi strati della parete del retto. Non ha valore di accertamento diagnostico di primo livello, ma è importante per una stadiazione clinica pretrattamento nei tumori del retto. È molto utile, in presenza di tumori precoci, per decidere la fattibilità di un intervento conservativo.
 
TAC e RMN
La TAC (tomografia assiale computerizzata) e la RMN (risonanza magnetica nucleare) possono evidenziare l'infiltrazione degli organi adiacenti da parte del tumore, suggerendo la necessità di una resezione più radicale, oppure possono identificare un esteso coinvolgimento metastatico del fegato, aiutando il chirurgo a scegliere la procedura più efficace.

Sintomi
Un'accurata raccolta dei dati del paziente e della famiglia nonché un esame clinico potranno spesso far sospettare ed evidenziare il sito di insorgenza del tumore nel colon o nel retto.
I pazienti con tumore colon-rettale possono sviluppare innumerevoli sintomi, che consentono al medico di porre il sospetto.

Dolore addominale
Il dolore addominale è un disturbo aspecifico. Spesso viene riferito in modo vago e può essere localizzato in qualsiasi parte dell'addome. È importante sapere che il dolore addominale dovuto al tumore del colon-retto è infrequente e tipicamente associato a una malattia avanzata.
Tuttavia, spesso il paziente si rivolge al proprio medico per dolori addominali; in questi casi il sintomo può essere associato ai diverticoli (semplici ernie della parete dell'intestino) e, poiché i pazienti con patologie diverticolari possono essere portatori di un sottostante tumore, è molto importante il controllo periodico, clinico ed endoscopico, di questo gruppo di pazienti.

Cambiamenti dell'alvo
Il termine alvo si riferisce alle abitudini intestinali (frequenza e caratteristiche dell'evacuazione). Il cambiamento dell'alvo può consistere nella comparsa di diarrea con possibili perdite di sangue, associata talvolta a una sensazione di defecazione incompleta (tenesmo), ma può anche mostrarsi con stipsi ostinata e dolori addominali.
Il messaggio che il lettore dovrebbe acquisire è che ogni individuo con più di 45 anni con un'alterazione dell'alvo che duri più di 2 settimane dev'essere sottoposto a indagini diagnostiche.

Sanguinamento rettale
I pazienti con una recente comparsa di sanguinamento rettale (proctorragia) dovrebbero essere sottoposti a un accurato esame clinico ed endoscopico, in particolare se hanno più di 45 anni di età, per escludere la presenza di un tumore del retto.
Non è mai giustificato, in tali casi, concludere per la semplice presenza di emorroidi, senza aver approfondito l'iter diagnostico con un esame endoscopico.

Anemia
Un'emorragia cronica a stillicidio può indurre un'anemia anche molto grave. La comparsa di un'anemia non specifica di origine sconosciuta non è rara nei pazienti con tumore del colon di destra (colon ascendente). Dal momento che questi pazienti hanno raramente dolori addominali, essi si presentano alla diagnosi con una malattia avanzata, spesso per diffusione metastatica al fegato
Dopo gli esami di laboratorio atti a valutare la gravità e il tipo di anemia e la ricerca di sangue occulto nelle feci, è necessario eseguire una gastroscopia e una colonscopia, poiché le principali cause di questo fenomeno sono i sanguinamenti tumorali silenti del tratto gastro-intestinale.

Anoressia e perdita di peso
L'anoressia (progressiva riduzione del senso della fame) e la perdita di peso si associano frequentemente al tumore del colon-retto. Sono disturbi tardivi, tipici della fase avanzata della malattia.


Tumore al colon-retto: terapia

Il trattamento primario del tumore del colon-retto è in primo luogo chirurgico.
La chirurgia radicale comporta l'asportazione del tumore e di un tratto di intestino sano, la cui entità dipende dalla sede d'insorgenza del tumore primitivo. In ogni caso l'atto chirurgico deve essere completato dall'asportazione dei linfonodi regionali (linfadenectomia regionale).
In caso di asportazione incompleta, per via endoscopica, di un polipo maligno, è necessario ricorrere alla chirurgia tradizionale con asportazione di un tratto di intestino.
Considerazioni anatomiche condizionano la tecnica chirurgica e la terapia adiuvante cosicché i trattamenti dei tumori localizzati al colon oppure al retto saranno valutati separatamente (si ricorda che la terapia definita adiuvante si riferisce ai trattamenti, in genere chemioterapici e/o radioterapici, che seguono l'intervento chirurgico radicale).
Inoltre, la chirurgia ha un suo ruolo anche in quei casi (il 50 per cento dei pazienti) in cui il tumore del colon-retto si presenta sin dall'inizio in fase avanzata non suscettibile di intervento chirurgico con intenti di guarigione. In questi casi, il paziente può trovare sollievo con interventi che risolvano i sintomi dell'occlusione e del sanguinamento.

Chirurgia
Il trattamento chirurgico del tumore del colon richiede la resezione del segmento di intestino che ospita il tumore e di parte del contiguo colon sano (emicolectomia, ossia asportazione di circa la metà del colon), degli adiacenti tessuti di sostegno e dei linfonodi regionali che drenano l'area occupata dal tumore, e di ogni organo o tessuto che aderisca al tumore.
Eccezionalmente, se sono presenti più tumori in diversi tratti del colon, o quando il tumore è associato a molteplici polipi neoplastici, può essere presa in considerazione un'asportazione totale o quasi del colon (colectomia, rispettivamente totale o subtotale).

Terapia adiuvante
L'evoluzione nel tempo della malattia, dopo resezione curativa per il tumore del colon, è direttamente correlata allo stadio raggiunto dalla malattia al momento dell'intervento.
I pazienti con tumore localizzato alla parete intestinale (detti stadi A e B) hanno un'evoluzione buona; in pratica, in questi stadi precoci, il solo atto chirurgico, guarisce la maggioranza dei pazienti.
Purtroppo, nei pazienti con metastasi ai linfonodi regionali (stadio C), la sola resezione chirurgica risulta molto meno efficace.
I pazienti con tumore del colon in questo stadio beneficiano della chemioterapia adiuvante post-operatoria.
Lo schema di trattamento attualmente più usato prevede la combinazione di due farmaci, il 5-fluorouracile e l'acido folinico, somministrati per 5 giorni consecutivi, ad intervalli di 28 giorni, per sei mesi.

Tumore del retto

Chirurgia
Il trattamento chirurgico radicale del tumore rettale prevede l'asportazione della regione di insorgenza del tumore e dei linfonodi regionali
Quando il tumore è così basso che non è possibile mantenere la funzione sfinterica, non esiste altra possibilità chirurgica se non l'asportazione dell'intero retto e dell'ano con il confezionamento di una colostomia permanente (si mette in comunicazione diretta il colon con l'esterno, attraverso la parete addominale).
La chirurgia rettale può indurre disturbi che riguardano prevalentemente le funzioni urinaria e sessuale. L'incidenza di questi inconvenienti si è peraltro ridotta negli ultimi anni grazie alla realizzazione di tecniche chirurgiche che mirano alla conservazione delle strutture nervose specifiche senza peraltro interferire con la necessaria radicalità.

Terapia adiuvante
Purtroppo, circa una metà dei pazienti sottoposti a resezione del tumore del retto sviluppa una recidiva di malattia. Anche i pazienti con tumore del retto beneficiano della chemioterapia adiuvante post-operatoria e, a differenza di quanto accade nei pazienti con tumore del colon, l'associazione della radioterapia migliora nettamente il risultato nel tempo.
Di fatto, nel tumore del retto in stadio B e C, la successiva somministrazione combinata di radioterapia e chemioterapia (5-fluorouracile) è divenuta la terapia standard dopo l'intervento chirurgico.

Terapia delle metastasi da tumore del colon-retto
Circa metà dei pazienti che si sono sottoposti a intervento chirurgico per un tumore colon-rettale svilupperà una ricaduta, la maggioranza delle quali compare entro i primi 3 anni.
Circa il 25 per cento dei pazienti con tumore colon-rettale presenta lesioni a livello del fegato già al momento della diagnosi iniziale.
Dei rimanenti pazienti, il 50 per cento svilupperà una recidiva, con il fegato come principale sede di metastasi.
L'esame dei pazienti con metastasi epatiche da tumore colon-rettale dovrebbe stabilire se la malattia metastatica sia asportabile chirurgicamente.
È importante però, essere certi che i pazienti abbiano una malattia limitata al fegato prima di decidere questo tipo d'intervento, in quanto la presenza di altre sedi di malattia lo controindica.
Nei pazienti con multiple metastasi epatiche che non possono essere sottoposte a resezione, e/o con presenza di metastasi in altri organi, si deve valutare l'opportunità della chemioterapia.

Chemioterapia sistemica
Grazie alla chemioterapia, è possibile ottenere un rallentamento evolutivo della malattia, con effetti favorevoli sulla qualità della vita e sui sintomi legati alla malattia.
Inoltre, gli effetti collaterali degli schemi chemioterapici più utilizzati sono di regola contenuti. Il farmaco maggiormente utilizzato è il 5-fluorouracile, possibilmente in associazione a nuovi farmaci chemioterapici, come l'oxaliplatino, che hanno dimostrato di possedere una valida attività antitumorale, effetti collaterali contenuti e facilmente gestibili.
Di notevole rilevanza è l'osservazione di importanti regressioni di lesioni al fegato in seguito all'uso di schemi di chemioterapia basati sui nuovi farmaci, tali da consentire la resezione di metastasi epatiche precedentemente considerate non operabili.

Chemioterapia locoregionale
Qualora le localizzazioni epatiche siano tecnicamente non operabili, una possibile opzione terapeutica, accanto alla chemioterapia sistemica, è la chemioterapia locoregionale intrarteriosa che, in casi selezionati, sembra in grado di ottenere un'elevata percentuale di regressione delle lesioni.
La tecnica prevede l'inserimento di un sottile tubicino (catetere), di materiale plastico, nell'arteria che porta il sangue al fegato e alle lesioni metastatiche. Tramite questo catetere si porta il farmaco direttamente nelle metastasi.

Terapia della recidiva locale da tumore del retto
I risultati del trattamento della recidiva locale del tumore del retto sono purtroppo insoddisfacenti, e quindi la prevenzione è una delle principali modalità di trattamento.

La prevenzione può essere effettuata con la scelta dell'intervento chirurgico appropriato per lo stadio del tumore, con l'uso di una meticolosa tecnica operatoria e con il ricorso a un'adeguata terapia post-operatoria radiochemioterapica.
La chirurgia merita un ruolo di primo piano quando tecnicamente proponibile.
Nelle recidive locali la radioterapia è di regola la prima scelta. In ogni caso, il trattamento radiante associato o meno alla chemioterapia si dimostra comunque efficace sotto il profilo sintomatico, con effetto non di rado duraturo nel tempo.


Tumore al colon-retto: prospettive

Sono stati sinteticamente riportati i dati finora acquisiti con ragionevole certezza sui tumori del grosso intestino, allo scopo di tracciare le linee guida diagnostiche e terapeutiche.
Il progresso raggiunto nelle conoscenze di biologia, storia naturale, prevenzione e trattamento del tumore colon-rettale nel corso del passato decennio è stato premiato da una progressiva riduzione nella mortalità dovuta alla malattia.
Le prospettive future nei diversi settori relativi allo studio della malattia aiuteranno probabilmente a rendere più celere questo processo nei prossimi anni.
Questo paragrafo è dedicato a una sintesi delle direzioni future emergenti dalle ricerche in corso. È auspicabile che in tempi brevi molte delle prospettive accennate possano diventare di uso comune; al momento attuale, tuttavia, questi nuovi metodi vanno etichettati come sperimentali, e il reale vantaggio da essi apportato nella gestione dei pazienti è ancora da dimostrare.
Prevenzione
Le basi molecolari della predisposizione familiare sono divenute più conosciute negli ultimi anni. Un enzima chiamato ciclossigenasi-2 o cox-2 è presente in quantità elevate in alcune forme precancerose, tra cui la poliposi familiare e in alcuni tipi di tumore, tra i quali quello del colon-retto.
È recente la sintesi di uno specifico inibitore di questo enzima, a cui è stato dato il nome di celecoxib. Questo farmaco sembra in grado di rallentare la proliferazione neoplastica, inibendo lo sviluppo dei vasi sanguigni che nutrono queste lesioni pre-tumorali o francamente tumorali.
I primi risultati fanno ben sperare, al punto che il farmaco è già stato approvato negli Stati Uniti come profilassi nei soggetti affetti da poliposi familiare, destinati a sviluppare un tumore in età giovanile.
Un'ulteriore indicazione, ancora da valutare, potrebbe riguardare la prevenzione di recidive, dopo asportazione di adenomi colon-rettali.

Screening
Mentre ancora si discute su quale tecnica adottare negli screening di massa per la prevenzione del tumore del colon-retto (sebbene la ricerca del sangue occulto nelle feci e la colonscopia, abbiano dimostrato di poter ridurre l'incidenza delle forme avanzate del tumore colon-rettale) sta emergendo una possibilità, ancora in fase di studio, che potrebbe rivoluzionare lo screening di questo tumore.
Si tratta di ricercare la presenza di DNA tumorale in un campione di feci.
Ribadendo che allo stato attuale l'esame di riferimento per le persone a rischio rimane la colonscopia, l'esame del DNA fecale potrebbe diventare un sistema altamente affidabile, adatto per il controllo periodico di tutta la popolazione.

Colonscopia virtuale
Nel caso del colon, è possibile, previa insufflazione gassosa, effettuare la colonscopia virtuale, ossia una TAC che attraverso la realizzazione di un numero altissimo di scansioni (immagini di singole sezioni dell'intestino) consente di effettuare una ricostruzione tridimensionale delle immagini realizzate.
In questo modo si ottiene la ricostruzione della superficie interna del viscere e contemporaneamente è possibile osservare anche la superficie esterna.
La sensibilità è tale da mettere in evidenza anche piccoli polipi e per di più si tratta di un esame non invasivo. Il limite enorme di questa metodica è l'assoluta impossibilità dei prelievi bioptici.

Tecniche radioisotopiche
Le nuove tecniche radioisotopiche di medicina nucleare si basano sull'impiego di anticorpi monoclonali diretti contro antigeni espressi da questi tumori e marcati con isotopi adatti a scopo diagnostico o terapeutico. La immunoscintigrafia si esegue somministrando anticorpi marcati con sostanze radioattive.
La tecnica presenta il vantaggio di poter esplorare l'intero organismo con una sola iniezione di isotopo e di anticorpo.
Inoltre, è possibile evidenziare lesioni occulte, cioè non documentate o documentabili con altri metodi di immagine.
La principale indicazione alla immunoscintigrafia è la situazione in cui si verifica un progressivo incremento dei livelli di marcatori tumorali (solitamente nel corso del follow up) in assenza di segni clinici o strumentali di ripresa di malattia.
La PET (tomografia a emissione di positroni) utilizza una sostanza che viene fissata maggiormente nel tessuto neoplastico rispetto a quello normale. È possibile pertanto, attraverso l'uso di questo tracciante, identificare localizzazioni anche di piccole dimensioni in tutti i distretti corporei.
La radioimmunoterapia, che utilizza anticorpi monoclonali anti-CEA o anti-TAG72, coniugati con isotopi a effetto distruttivo sulle cellule tumorali, rappresenta un'interessante prospettiva per ottenere, in associazione con le più comuni tecniche terapeutiche, un più completo controllo dei tumori colon-rettali.

Chemioembolizzazione e alcolizzazione delle metastasi epatiche
Sono metodi già impiegati con successo nei tumori primitivi del fegato, e attualmente oggetto di studi clinici nel trattamento delle metastasi epatiche di origine colon-rettale. Non è ancora possibile definire le possibili indicazioni nella pratica clinica corrente.

Trattamento interstiziale
Si tratta di un insieme di metodiche che consente di distruggere le lesioni metastiche tramite l'uso di sonde, introdotte all'interno delle lesioni, che generano freddo (crioterapia) o calore (termoterapia).
Come per le tecniche citate prima, non è ancora possibile definire le indicazioni nella pratica clinica corrente.

Chirurgia radioimmunoguidata
Il metodo si basa sulla localizzazione intratumorale di un anticorpo monoclonale radiomarcato, che alcuni giorni prima dell'intervento chirurgico programmato viene iniettato in vena.
Sarà così possibile, nel corso dell'intervento operatorio, rilevare la radioattività mediante una sonda gamma, e localizzare eventuali focolai neoplastici occulti. A tutt'oggi alcuni studi clinici hanno provato la sicurezza e l'utilità della tecnica.

Tumore al colon-retto: controlli e prevenzione

Controlli
La malattia tumorale necessita di un attento controllo sia durante la terapia che nella fase successiva.
Questo è il follow up.
Nel caso del tumore del colon-retto, il follow up è fondamentalmente centrato sull'esame endoscopico (rettoscopia oppure colonscopia).
La sorveglianza endoscopica dopo un trattamento chirurgico radicale per un tumore del colon-retto è orientata al riconoscimento precoce di una ricaduta in tempo utile per un nuovo trattamento curativo.
In questi pazienti il follow up potrebbe essere impostato tramite l'attuazione di una colonscopia a un anno e poi ogni 2 anni, visita clinica e dosaggio dei marcatori ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni e successivamente ogni 6 mesi fino al quinto anno e, dopo, annualmente.
Un follow up endoscopico è necessario anche dopo l'asportazione di polipi, con modalità differenti in base al tipo di polipo (benigno o maligno) e al loro numero.
Nei casi di polipi benigni singoli, il controllo endoscopico andrà fatto dopo 3 anni e proseguito poi dopo ogni 5 anni.
In caso di polipi benigni multipli conviene anticipare ad 1 anno la prima endoscopia.
Dopo l'asportazione di polipi maligni il primo esame endoscopico andrebbe effettuato già dopo 3 mesi e proseguito, ogni 3 mesi, per il primo anno.
Quindi, ogni anno fino al 3-4 anno e successivamente ogni 5 anni.

Prevenzione
Molti tumori colon-rettali si sviluppano da polipi già esistenti, con un processo che avviene nel corso di parecchi anni.
Il lento sviluppo del tumore colon-rettale consente un ventaglio di possibilità per evidenziare e asportare i polipi e i tumori allo stadio iniziale (screening). L'esperienza accumulata in questi ultimi anni dimostra che l'asportazione dei polipi riduce l'incidenza dei tumori e che la diagnosi in stadi più precoci diminuisce la mortalità.
Purtroppo nell'insieme della popolazione, la consapevolezza dei rischi del tumore colon-rettale e dei suoi sintomi è bassa e quindi il numero di persone che partecipano ai programmi di screening è basso.
Il diffondersi dell'informazione tra i pazienti è parte essenziale del programma di screening.
I medici di famiglia hanno la responsabilità di informare i loro pazienti circa il rischio di tumore colon-rettale e i benefici attesi dallo screening e organizzare un sistema per mettere in atto queste linee-guida.
Le raccomandazioni si basano su una valutazione del rischio individuale.
Il 75 per cento dei tumori colon-rettali insorge in persone che non hanno alcuno speciale fattore di predisposizione.
Queste persone sono considerate a medio rischio. Il rimanente 25 per cento dei pazienti ha fattori di rischio che li predispongono allo sviluppo del tumore colon-rettale.
Possiamo schematicamente distinguere fattori di rischio ambientali e familiari.

Fattori di rischio ambientali
I fattori ambientali che si associano a un aumentato rischio di tumore colon-rettale sono prevalentemente di natura alimentare. Tra questi, i più documentati sono:
§       il consumo di grassi animali
§       l'eccessivo consumo di carne (specie di manzo)
§       una dieta ipercalorica.
Più controverso è il ruolo di altri fattori, quali il consumo di bevande alcoliche e di carboidrati raffinati. Un'alimentazione ricca di frutta e vegetali in genere sembra, invece, svolgere un ruolo protettivo, sia per il contenuto in fibra non assorbibile, sia per l'abbondanza di fattori vitaminici.
Tra i fattori non legati all'alimentazione, molto controverso è il ruolo del fumo di tabacco, mentre sembra esserci un certo accordo sul fatto che l'attività fisica svolga un ruolo protettivo. Non vi è alcun dato consistente sulla eventuale associazione con particolari attività lavorative.
Sebbene il gruppo dei fattori di rischio sembri abbastanza fitto, occorre tuttavia sottolineare che si tratta sempre di rischi piuttosto bassi, e lo stesso vale per i fattori protettivi.

Fattori di rischio familiari
Almeno due tipi di tumore colon-rettale hanno un'origine sicuramente genetica: la poliposi familiare (FAP) e il tumore colon-rettale ereditario senza poliposi (sindrome di Lynch, o HNPCC).
La diagnosi di FAP è relativamente semplice: l'intero grosso intestino presenta numerose formazioni polipose (di regola non meno di 100), e in molti casi è letteralmente tappezzato da migliaia di polipi di varie dimensioni. La diagnosi di HNPCC è complessa perché manca di caratteristiche che permettano, alla semplice osservazione, di distinguere tali neoplasie dai più comuni carcinomi sporadici.
In generale, la HNPCC viene sospettata in presenza dei cosiddetti criteri di Amsterdam, che includono la presenza di tre o più familiari con tumore colon-rettale, uno dei quali sia parente di primo grado degli altri due; il coinvolgimento di almeno due generazioni successive; almeno un paziente più giovane di 50 anni di età.
Sia per la FAP sia che per l'HNPCC, sono stati individuati vari geni responsabili, quando alterati, della malattia.
La ricerca di queste mutazioni è di grande importanza pratica.
Se infatti viene documentata un'alterazione, sarà possibile ricercare la stessa anomalia nei familiari; coloro che risulteranno positivi saranno ovviamente sorvegliati nel tempo con particolare attenzione, poiché il rischio di sviluppare un tumore del grosso intestino è molto alto, mentre i familiari che risulteranno negativi saranno rassicurati, e non avranno bisogno di controlli endoscopici.
Oltre alle sindromi ereditarie, una più o meno spiccata familiarità neoplastica per tumori colon-rettali è presente in circa il 10 per cento dei pazienti con tumori del grosso intestino.
Detto in termini diversi, i familiari di primo grado di pazienti con tumore colon-rettale presentano un rischio per questo tipo di tumore che è circa tre volte maggiore rispetto a quello di individui senza familiarità.
Vi è un generale consenso, pertanto, nel suggerire un accertamento colonscopico - solitamente attorno ai 45-50 anni - a tutti i parenti di primo grado di pazienti che abbiano sviluppato tumori del grosso intestino apparentemente sporadici.

Raccomandazioni per lo screening

Rischio medio
Sono gli individui senza disturbi (asintomatici) sopra i 50 anni di età senza specifici fattori di rischio. Dovrebbero sottoporsi annualmente al test di ricerca del sangue occulto nelle feci associato alla sigmoidoscopia ogni 5 anni.
I pazienti con un test per la ricerca del sangue occulto positivo dovrebbero essere esaminati per tutto il tratto del colon e del retto con una colonscopia.

Rischio moderatamente elevato
Sono i soggetti con parente di primo grado affetto da tumore del colon-retto. Lo screening dovrebbe iniziare all'età di 40 anni.

Rischio elevato
Questa categoria comprende individui membri di famiglie per cui è stata fatta diagnosi di una forma ereditaria di tumore del colon-retto. I controlli endoscopici devono essere iniziati all'età di 12-16 anni e quindi, in caso di negatività, vanno ripetuti ogni 2 anni fino ai 40-45 anni e una volta all'anno successivamente.





Materiale a cura di TeamSalute  www.teamsalute.it 


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